Inscripción excursiones

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    1. INFORMACION DEL DOCENTE

    Nombres completos*
    Apellidos*
    Tipo*
    Documento de identificación*
    EPS*
    Grupo Sanguíneo*
    Fecha de nacimiento*
    Email del docente

    2. INFORMACION GENERAL DE SALUD

    ¿Enfermedades crónicas?
    ¿Tratamientos recientes?
    ¿Cirugías recientes?
    ¿Padece alguna alergia?
    ¿Tratamientos médicos?

    Alimentación*

    ¿Qué información consideras que debemos tener en cuenta durante la excursión(a)?:
    (hábitos, necesidades, enfermedades, capacidades, restricciones alimenticias, etc.)

    3. INFORMACION DE CONTACTO

    Contacto de emergencia

    Nombres y apellidos*
    Teléfono*

    4. DOCUMENTACION

    Documento de identidad*

    Carné EPS*

    5. AUTORIZACIONES