Excursión Amazonas Liceo Francés Louis Pasteur 1. INFORMACION DEL ESTUDIANTE Nombres completos* Apellidos* Curso* ---CuartoQuintoSextoSéptimoOctavoNovenoDécimoOnce Edad cumplida al 1 de abril de 2024* ---7 años8 años9 años10 años11 años12 años13 años14 años15 años16 años17 años18 años Tipo* ---Tarjeta de identidadCédula de extranjeríaTarjeta de extranjeríaPasaporte Documento de identificación* EPS* ---AliansaludAsmet SaludBanco de la repúblicaCapital SaludCapresocaComfachocóComfamiliarComfaorienteComfenalcoCompensarConvidaCoosaludEcopetrolEcoopsosEmssanarFamisanarFosygaMutual SerNueva EPSOtras EPSSalud TotalSanitasServicio Occidental de SaludSuraSalud MíaSeguros BolívarMutual SerSS AdresUniversidad del AtlánticoUniversidad de SantanderUniversidad del ValleUniversidad del CaucaUniversidad de CartagenaUniversidad de CórdobaUniversidad NariñoUniversidad Pedagógica y TecnológicaUniversidad Nacional de Colombia Grupo Sanguíneo* ---O-O+A-A+B-B+AB-AB+ Medicina PrepagadaSiNo Empresa Medicina Prepagada ---AlianzAxa ColpatriaColmedicaColsanitasCoomevaCompensarColsegurosCoomevaMedisanitasMedplusNueva EPSSalud TotalSanitasServicio Occidental de Salud EPSSura Sabe nadar?* NoSi Fecha de nacimiento* 2. INFORMACION GENERAL DE SALUD DEL ESTUDIANTE ¿Enfermedades crónicas? NoSi ¿Tratamientos recientes? NoSi ¿Cirugías recientes? NoSi ¿Padece alguna alergia? NoSi ¿Tratamientos médicos? NoSi ¿Vacuna de la fiebre amarilla? NoSi Autorización manejo de medicamentos Seleccione los medicamentos que nos autorizas a administrar al estudiante en caso de requerirse: Acetaminofén 500Dolex gripaMareolPLasilSmectaCetirizinaDesloratadinaSueros hidratantes tipo Pedialyte o ElectrolitBuscapina o Buscapina FemReparil para golpes Alimentación* ---TradicionalVeganaVegetariana ¿Qué información consideras que debemos tener en cuenta acerca de tu hijo(a)?: (hábitos, necesidades, enfermedades, capacidades, restricciones alimenticias, etc.) 3. INFORMACION DE CONTACTO Datos del padre Nombres y apellidos del padre* Teléfono del padre* Email del padre * Datos de la madre Nombres y apellidos de la madre* Teléfono de la madre* Email de la madre* 4. DOCUMENTOS Puedes subir documentos (pdf, doc, jpg, jpeg, png) de máximo 5mb cada uno. Documento de identidad* Adjuntar foto del documento de identidad* Carné EPS* Adjuntar copia del carné de EPS* Prepagada Adjuntar copia del carné Medicina Prepagada (opcional) Autorización de viaje* Adjuntar copia de la autorización de viaje* 6. AUTORIZACIONES Autorizo a mi hijo (a) para asistir al viaje organizado por Awalí Experience SAS cuyo objetivo es el de realizar actividades pedagógicas, culturales y recreativas Autorizo el tratamiento de datos de acuerdo a la Ley 1581 de 2012